※今回提出いただく令和5年度分は昨年度までと同じ様式です。
（紹介患者数、逆紹介患者数は不要）

※令和7年4月に提出予定の令和6年度実績から紹介患者数、逆紹介患者数の項目が追加される見込みのため、令和6年4月1日から下記内容の記録開始をお願いします。

※依存症別（アルコール、薬物、ギャンブル等、ゲーム障害、その他の依存症）と、それぞれの性別での紹介患者数、逆紹介患者数を集計します。

令和6年4月1日から令和7年3月31日の期間内に依存症を主たる病名として貴院外来を受診（すべての科を含みます）された患者のうち、紹介患者の実人数（注1）及び逆紹介患者の実人数（注2）を集計してください。実人数ですので複数回の紹介・逆紹介があった場合には1名としてカウントします。なお同一患者が同一医療機関内で一つの依存症以外にも、他の依存症を主たる病名として受診された場合には、それぞれ別個の患者として取り扱ってください。ただし他の依存症病名で初めて受診された場合は初診料算定の有無にかかわらず別途初診扱いとしてください。精神科受診を継続し、内科の並行した診療のための内科への紹介は紹介・逆紹介に含みません。

注1：他の医療機関から診療情報提供書の提供を受け、紹介先医療機関において医学的に初診といわれる診療行為があった患者の数

注2：診療に基づき他の医療機関での診療の必要性等を認め、患者に説明し、その同意を得て当該他の医療機関に対して、診療状況を示す文書を添えて紹介を行った患者の数
（例：令和6年4月1日に他院を受診し、アルコール依存症を主たる病名として令和6年6月1日に貴院を紹介受診、貴院で4か月間診療を継続した後、アルコール依存症の継続的な加療依頼で令和6年10月15日に他院を紹介した場合、紹介1名・逆紹介1名とカウントする。ただし、依存症の対応が必要がなくなって他院を紹介した場合は、逆紹介には含まない。）